Aanmeldingsformulier donateurs

Uw naam en initialen:

Straat:	Huisnummer:
Postcode:	Plaats:
Telefoonnummer:	Eventueel faxnummer:

E-mail adres:

Ja, ik word donateur. Ik heb de tekst in het vak hieronder aan mijn voorkeuren aangepast.

Stuurt u mij uw nieuwsbrief: - vanaf het volgende nummer - met ingang van het nieuwe kalenderjaar - per post - per e-mail.

Ik heb een bijdrage gestort op een van onderstaande nummers
Rabo 131620363 of Giro 7227103 o.v.v. 'Nieuwe donateur'.